Неврологични прояви при COVID-19 инфекция

03.05.2021

Кои неврологични заболявания се наблюдават след протичане на коронавирусната инфекция? Кои са техните най-чести признаци и кои симптоми налагат консултация с невролог? На тези и още въпроси отговаря д-р Кана Принова, ръководител на Клиника по нервни болести на Военномедицинска академия:

COVID-19 може да има пряк или косвен ефект върху неврологичните заболявания. Неврологичните клинични синдроми, свързани с инфекцията, са класифицирани като енцефалопатия, менингоенцефалити и енцефаломиелити, цереброваскуларни заболявания, засягане на периферната нервна система и нервномускулното предаване.

Най-чести признаци на засягане на нервната система са обонятелните и вкусови разстройства, които се срещат при 70% от пациентите с COVID-19. Нарушенията на обонянието, в резултат на вирусни инфекции на горните дихателни пътища, отдавна са известни като постинфекциозна аносмия и са описани при редица вирусни инфекции като грип, адено- и риновируси.

При SARS-CoV-2, за разлика от другите респираторни вируси, обонятелното разстройство не е свързано само със симптомите на ринит, а се обсъждат невротропни ефекти на вируса, който може да бъде невроинвазивен и пряко да увреди обонятелния епител или тракт. Нарушенията на обонянието и вкуса се появяват по-често при първоначално здрави, млади хора, могат да бъдат първият и рядко единствен симптом на заболяването COVID-19. Ново обонятелно разстройство, възникнало по време на пандемия, трябва да бъде непосредствена причина за самоизолация и тестване за коронавирусна инфекция. Изходът от обонятелните и вкусови нарушения обикновено е благоприятен – повечето съобщения за цялостно или значително подобрение са в рамките на 2-3 седмици. Ако обонятелното разстройство продължава по-дълго време, може да се опита терапия с обонятелно обучение с вдишване на класически аромати – роза, лимон, евкалипт - два пъти дневно по 15 секунди.

Много чест симптом, който налага консултация с невролог, е главоболието, което се среща при 10-11% от пациентите с COVID-инфекция. То обикновено е двустранно, продължава повече от 72 часа и не се влияе от аналгетици. Според някои проучвания се среща по-често при пациенти с обонятелни нарушения, със стомашно-чревни разстройства и с повишена температура. Установено е, че главоболието при COVID-19 е по-често при мъжете, за разлика от другите видове главоболия. Смята се, че за това има отношение по-голямото ниво на експресия на АСЕ-2 рецепторите, които са важни за влизането на SARS - Cov 2 в клетките. Има доказателства, че имунната активност е по-ефективна при жените и при други вирусни инфекции. Нещо повече, естрогените и прогестеронът имат противовъзпалителен ефект. Основните механизми на главоболието, свързано с COVID-инфекцията все още не са ясни. Директната инвазия на тригиминалните нервни окончания в носната и устна кухина от вируса изглежда един от най-разумните механизми, лежаши в основата на главоболието и поради тясната връзка между главоболието и аносмия и агеузия. Затова главоболието, свързано с COVID-19, трябва да се разглежда като отделен вид сред свързаните с инфекция вторични главоболия.

Често се наблюдава и остра енцефалопатия, протичаща клинично с невропсихологични прояви  като възбуда, обърканост с дезориентация за време, място и себе си, нарушения в координацията. Най-често се среща при хипоксия, метаболитни и електролитни нарушения, остра бъбречна недостатъчност, сепсис.

Всъщност, касае се за неясно дефинирана, предимно обратима дифузна мозъчна дисфункция без структурна или пряка инфекциозна причина. От изследванията се установяват повишени нива на IL-6, електролитни нарушения. От компютърна томография на глава обикновено се установява мозъчен оток. Лечението включва контрол и корекция на обща хомеостаза – електролити, течности, температура, профилактика на тромботични усложнения, невролептици.

Твърде рядко може да настъпи менингоенцефалит, причинен от самата инфекция, както и остър дисеминиран енцефаломиелит в резултат на постинфекциозна автоимунна реакция, което също е рядко.

Мозъчно - съдови заболявания

COVID-19 може да бъде свързана с повишена честота на мозъчно-съдови инциденти като исхемични мозъчни инсулти и интрацеребрални кръвоизливи. Честотата на пациентите с исхемични мозъчни инсулти, които са хоспитализирани с COVID-инфекцията варира от 1.6 - 5% и по-често при пациенти, които имат респираторни усложнения и типични рискови фактори. Патофизиологичните механизми, които са в основата на мозъчно-съдовите събития, при COVID-19 са васкулопатията, която засяга ендотелните клетки при SARS-CoV-2 и коагулопатията с активация на коагулационната система.

При клинични данни за инсулт трябва да се извърши незабавна неврологична консултация и компютърна томография на глава. Резултатите от скрининга на SARS-CoV-2 трябва да бъдат приоритетни, за да се ограничи риска от инфекция сред медицинския персонал.

Лечението е специфично чрез интравенозна тромболиза или тронбектомия при показания, като се извършва без прекъсване спазването на всички предпазни мерки.

Съобщава се и за интрацеребрални кръвоизливи при заразени пациенти, но данните са ограничени и не позволяват надеждна оценка на честотата.

Пациенти с анамнеза за мозъчно-съдови заболявания имат 2.5 пъти по-висок риск от тежко протичане на инфекцията COVID-19 и тендеция към по-висока смъртност.

Увреждане на периферната нервна система при COVID-инфекция

Засягането й протича най -често като синдром на Гилен Баре, по-рядко като синдром на Милер-Фишер или периферна невропатия.

Острата възпалителна демиелинизираща полиневропатия, както и при другите вирусни заболявания и тук може да се приеме с постинфекциозна автоимунна генеза, въпреки че латентният период между първоначалната проява на COVID-19 и изявата на синдрома на Гилен-Баре е много кратък – 5-10 дни след диагностициране на инфекцията.

Симптомите могат да варират от лек сетивен дефицит до тежка квадрипареза. Могат да се засегнат и черепно-мозъчните нерви – с двустранна лицева пареза, засягане на очедвигателни нерви и други. Често прогресиращият ход води до дихателна недостатъчност и необходимост от апаратна вентилация.

Лечението не се различава  от обичайното – имуновенин 0,4 г/кг тегло - 5 дни и.в. Кортикостероидите трябва да се избягват.

Епилептични припадъци 

Епилептични припадъци по време на заболяване COVID-19 се наблюдават при първично засягане на централната нервна система при менингоенцефалит или вторично след исхемичен или хеморагичен инсулт при болни с COVID-19. За диагностично уточняване е необходимо образно изследване – компютърна томография на глава или по-добре магнитно-резонансната томография на глава с магнитно-резонансна ангиография и венография за установяване на епилептогенни лезии и признаци на повишено вътречерепно налягане. Важно е изследването на биохимията за електролитни и метаболитни отклонения, изключване на интоксикация, а в случай на известна епилепсия – изследване на серумна концентрация на антиепилептични медикаменти.

При всяко неясно нарушение на съзнанието или в случай на епилептичен припадък е необходимо Електроенцефалограма. При пациенти със съмнение за COVID-19 не трябва да се допуска хипервентилация, за да се поддържа ниско производство на аерозол.

Засягане на скелетната мускулатура и нервно -мускулното предаване

Наблюдава се при 40-70 % в кохортите на COVID-инфекция. Най-честите оплаквания са болки в мускулите, умора, отслабване на мускулите и завишено ниво на креатинин киназа.

Установен е по-висок риск от по-тежко протичане на COVID-19 при  Миастения гравис и ЛАС.

Множествена склероза

Текущите данни не показват множествената склероза като фактор за по-висока уязвимост от заразяване, по-тежко протичане на инфекцията или фатален край, отколкото при останалите. Някои групи на болни с това заболяване са по-застрашени от по-сериозни усложнения при инфекция с COVID-19 като пациенти с прогресивна форма, над 60-годишни, мъже, болни с придружаващи заболявания като захарен диабет, затлъстяване.

Освен това, терапиите за множествена склероза действат чрез потискане или модифициране на имунната система. Някои лекарства за заболяването могат да увеличат вероятността от развитие на усложнения от COVID-19, но този риск трябва да бъде балансиран с рисковете от спиране или отлагане на лечението. Препоръчва се хората с множествена склероза, които приемат модифициращи заболяването терапии, да продължат лечението си.